Nome do segurado Endereço Cidade Estado Selecione Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Distrito Federal Espírito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins CEP - Tipo de residência Casa Apartamento Data de nascimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Anos de habilitação 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Estado civil Solteiro Casado Divorciado Separado Viúvo Sexo Masculino Feminino Profissão DDD ( dois dígitos) Exemplo SP: 11 Telefone (sem ponto ou hífen) Exemplo: 94489955 e-mail Dados do automóvel Fabricante Agrale Alfa Romeo Asia Audi BMW Chevrolet Chrysler Citroen Daewoo Daihatsu DKW Dodge Ferrari Fiat Ford Gurgel Harley-Davidson Honda Hyundai Isuzu Iveco Jaguar Jeep JPX Kasinski Kawasaki Kia Lada Lamborghini Land Rover Lexus Marcopolo Maserati Mazda Mercedes Mini Mitsubishi Miura Nissan OUTROS Peugeot Porsche Puma Renault Rolls-Royce Scania Seat Smart Ssangyong Subaru Sundown Suzuki Troller Toyota Volkswagen Volvo Willys Yamaha Modelo Ex: Corsa Sedan 1.0 MPFi Número de portas 2 portas 4 portas Combustível Gasolina Álcool Flexível Diesel Gás Natural/Gasolina Gás Natural/Álcool Ano Fabricação 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 Ano Modelo 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 Zero Km Sim Não Alienado Sim Não Renovação Sim Não Vencimento da apólice atual Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Seguradora atual Bônus Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Classe 7 Classe 8 Classe 9 Classe 10 Alarme Sim Não   Uso do veículo Exercício do trabalho Somente Lazer Locomoção diária Dados do condutor Residem com o principal condutor pessoas de 18 a 24 anos   Sim Não As pessoas de 18 a 24 anos que residem com o principal condutor dirigem o veículo periodicamente   Sim Não O principal condutor reside e trabalha no mesmo município   Sim Não Utiliza o veículo para ir ao colégio, faculdade, pós graduação   Sim Não Não estuda Teve veículo roubado no período de 24 meses   Sim Não O veículo possui garagem ou estacionamento fechado na residência   Sim Não O veículo possui garagem ou estacionamento fechado no local de trabalho   Sim Não O veículo possui garagem ou estacionamento fechado no colégio ou faculdade   Sim Não Não estuda   desejo receber as novidades da Paraty Seguros por e-mail